La gestione del dolore lombare - Confronto di opinioni e comportamento dei medici di famiglia e dei chiropratici.

by Cherchin Daniel C., phd, MacCornack Frederick A., phd, e Berg Alfred O., md, mph, Seattle.

Managing Low-Back pain - A comparison of beliefs and behaviors of family physicians and chiropractors.

Cherkin Daniel C., MacCornack Frederick A., Berg Alfred O.: The Western Journal of Medicine, October 1988, Vol. 149, No. 4, pp. 475-480.

Sono stati analizzati campioni randomizzati di 605 medici di famiglia e 299 chiropratici a Washington per stabilire le loro opinioni sul mal di schiena e sulle loro reazioni verso tre ipotetici pazienti con mal di schiena. Con il79% di medici di famiglia ed il 70% di chiropratici che hanno risposto, i medici di famiglia ed i chiropratici hanno mostrato grosse differenze non solo nel loro approccio tecnico al mal di schiena -ad esempio la terapia farmacologica rispetto alla manipolazione spinale- ma anche nelle opinioni basilari e nell'atteggiamento evidenziato. I medici di famiglia pensano che il mal di schiena sia causato principalmente da uno strappo muscolare, che le radiografie lombosacrali siano raramente utili, che la giusta terapia non dipenda da una diagnosi precisa, e che il mal di schiena generalmente guarisce entro qualche settimana senza l'intervento di uno specialista. I medici di famiglia hanno mostrato una maggiore inclinazione alla frustrazione, rispetto ai chiropratici, di fronte ai pazienti con mal di schiena, di essere meno disposti a pensare di poter aiutare i pazienti a prevenire futuri episodi di mal di schiena e di essere meno fiduciosi sul fatto che i loro pazienti siano soddisfatti della cura ricevuta. Sono necessari degli studi per stabilire se le diverse opinioni dei medici di famiglia e dei chiropratici siano associate a differenze di costi e risultati della cura.

DISCUSSIONE

Questo studio ha mostrato che i medici di famiglia e i chiropratici hanno opinioni sostanzialmente diverse sul mal di schiena e utilizzano differente strategie cliniche per la gestione di questo problema. I medici di famiglia sono molto meno propensi dei chiropratici a credere di essere stati adeguatamente addestrati per la gestione del dolore lombare, a credere che il dolore lombare è causato da sublussazioni vertebrali, che le radiografie sono importanti per stabilire una diagnosi, che la giusta terapia richiede una precisa diagnosi, che i pazienti con dolore lombare possono essere aiutati dagli apecialisti, che si può prevenire la trasformazione del dolore lombare acuto in dolore cronico, e che i loro pazienti siano soddisfatti. Inoltre i medici di famiglia sono più disposti a credere, rispetto ai chiropratici, che non c'è alcun problema fisico nei pazienti che soffrono di mal di schiena e si sentono spesso frustrati di fronte a loro.

In base alle loro risposte riferite a tre casi di pazienti, i medici di famiglia ed i chiropratici hanno, anche qui, diversi modi di approccio, chiaramente associati alle diverse opinioni riguardo al mal di schiena. I chiropratici in genere prescrivono sempre radiografie della regione lombosacrale (e talvolta cervicale o di tutta la colonna vertebrale) in occasione della prima visita al paziente. Al contrario, i medici di famiglia prescrivono le radiografie a seconda del tipo di paziente e solo per alcuni tipi di pazienti in base al tipo di gestione personale del medico. gli esami di laboratorio vengono prescritti piuttosto raramente dai chiropratici ma vengono richiesti d una significativa minoranza di medici di famiglia per certi tipi di pazienti con mal di schiena.

La terapia del calore o del freddo e gli esercizi sono stati prescritti dai medici di famiglia e dai chiropratici più o meno nelle stesse proporzioni. Entrambi gli specialisti prescrivono il riposo a letto, ma i medici di famiglia lo fanno più frequentemente e per periodi di tempo superiori. Le principali differenze nella terapia sono state che i chiropratici hanno quasi sempre effettuato la manipolazione spinale, mentre i medici di famiglia hanno quasi sempre prescritto medicinali e hanno spesso indirizzato i pazienti verso la terapia fisica. I chiropratici si sono anche mostrati in genere più inclini nel chiedere ai pazienti di sottoporsi a verifiche periodiche. Infine i chiropratici si sono mostrati decisamente più propensi a pensare che potevano essere in grado di guarire il paziente in tempi brevi e che lo stesso sarebbe stato soddisfatto della cura ricevuta.

Ci sono diversi limiti da considerare nell'interpretazione di questi risultati. questo studio è stato condotto in un unico stato; poichè le leggi che disciplinano la chiropratica differiscono sostanzialmente da stato a stato, le differenze tra gli specialisti avrebbero potuto essere più o meno pronunciate se questo studio fosse stato condotto in un altro stato. In secondo luogo non è chiaro se i tipi di pazienti visitati dai medici di famiglia e dai chiropratici siano simili. Se i medici di famiglia e i chiropratici, infatti, visitano tipi di pazienti molto diversi, affetti da mal di schiena, essi possono considerare i pazienti, standardizzati nelle descrizioni, in modo diverso sia per quanto riguarda il paziente stesso che per le caratteristiche della malattia non specificatamente nominate. Infine le descrizioni cliniche sono state limitate alle prime visite con una ridotta tipologia di pazienti e non si sa in che misura le risposte degli specialisti verso i pazienti ipotetici riflettano il loro effettivo modo di comportarsi. In vista, comunque, di ampie e consistenti differenze tra i medici di famiglia e i chiropratici, è improbabile che molti risultati sarebbero stati differenti qualitativamente in assenza di questi limiti. Poichè i chiropratici si specializzano nei problemi della spina dorsale, non ci sorprende il fatto che essi siano più fiduciosi e a loro agio, rispetto ai medici di famiglia, nella gestione di problemi quali il dolore lombare. I problemi alla schiena sono il terzo motivo più frequente di consultazione dei medici di famiglia (5), tuttavia è sconcertante che circa la metà dei medici di famiglia di Washington si senta scarsamente preparato a gestire il mal di schiena, frustrato verso i pazienti con tali sintomi, e limitato nelle proprie capacità di migliorare le condizioni del paziente e impedire la tendenza alla cronicità del dolore. Queste sensazioni, se avvertite dai pazienti, possono risultare dannose all'efficacia della terapia.

C'è una serie di ragioni, oltre all'inadeguata preparazione, che giustificano la sensazione di disagio dei medici di famiglia nella gestione del mal di schiena. I medici di famiglia possono credere che per la maggior parte dei pazienti con mal di schiena, sottoposti a visita di base, la causa del dolore sia sconosciuta (6). Non ci sono esami a disposizione che forniscano una diagnosi precisa, e non c'è nessuna singola terapia chiaramente superiore ad altre terapie o specifica per la natura stessa del disturbo (1-7). Oltre a ciò, i medici si trovano spesso nella posizione di dover esprimere dei giudizi senza la disponibilità di misure obiettive sulla capacità dei pazienti di esercitare le proprie atività quotidiane. Al contrario, i chiropratici ritengono di essere in grado di fornire ai pazienti la prova grafica della precisa causa del loro dolore -ovvero la radiografia lombosacrale- e di eliminarne le cause utilizzando una specifica manovra terapeutica -manipolazione spinale- che essi ritengono efficace.

Se i medici di base sostengono lo scarso valore diagnostico delle rqdiografie per la maggior parte dei pazienti e ritengono che non esista una terapia superiore per il mal di schiena, essi dovranno cercare altri modi per aiutare i loro pazienti. Il mal di schiena non è un problema medico scientifico come "strep throat" e l'ipertensione e l'efficacia della sua gestione probabilmente dipende più dal successo dell'applicazione del tipo di medicina che dalla scienza della medicina. Deyo, per esempio, ha riferito che i pazienti con mal di schiena che ritenevano di aver ricevuto un'adeguata spiegazione del loro problema, si sono mostrati più inclini ad essere soddisfatti della loro cura indipendentemente dal fatto di essere stati sottoposti ad esami diagnostici. Le ricerche future sulla gestione della cura di base del mal di schiena dovranno porre maggiore attenzione all'impatto degli interventi non tecnologici, come ad esempio la manipolazione, la rassicurazione, la cura e la legittimazione e ad altri fattori come la soddisfazione del paziente, l'invalidità e la dipendenza.