Risultati e costi della cura del dolore lombare acuto tra i pazienti visitati da medici di base, chiropratici e chirurghi ortopedici.

by Carey Timothy S., M.D., M.P.H., Garret Joanne, Ph.D., Jackman Anne, M.S.W., McLaughlin Curtis, D.B.A., Fryer John, Ph.D., Smucker Douglas R., M.D., M.P.H., e the North Carolina Back Pain Project

The outcomes and costs of care for acute Low-Back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons.

Carey Timothy S., Garret Joanne, Jackman Anne, et al.: The New England Journal of Medicine, 5 October 1995, Vol. 333, No. 14, pp. 913-917.

SOMMARIO. Informazioni generali. I pazienti con mal di schiena vengono sottoposti a tipi di cure completamente differenti da parte di diversi professionisti. Abbiamo condotto uno studio di osservazione rivolta al futuro, per stabilire se i risultati ed i costi della cura presso i medici di base, i chiropratici e i chirurghi ortopedici presentano delle differenze.

Metodi. 208 professionisti appartenenti a sei diversi aree del North Carolina sono stati selezionati a caso: medici di base di città (n=39), medici di base di periferia (n=48), chiropratici di città (n=32), chiropratici di periferia (n=32), chirurghi ortopedici (n=29) e medici di base appartenenti ad una delle organizzazioni per l'assistenza sanitaria (HMO) (n=28). I professionisti si sono occupati consecutivamente dei pazienti affetti da dolore lombare acuto. I pazienti sono stati periodicamente contattati per telefono fino alla ventiquattresima settimana successiva alla cura per verificare le condizioni funzionali e lavorative, l'uso dei servizi sanitari e la soddisfazione per la cura ricevuta.

Risultati. La situazione a 6 mesi è stata accertata per 1555 dei 1633 pazienti coinvolti nello studio (95%). I tempi di recupero funzionale, rientro al lavoro e completa guarigione dal mal di schiena sono stati simili tra i pazienti visitati da tutti i sei gruppi di professionisti, ma ci sono state notevoli differenze nell'uso dei servizi sanitari. Il totale medio dei costi stimati per i pazienti ambulatoriali è risultato essere più elevato per i pazienti visitati dai chirurghi ortopedici e dai chiropratici e più basso per quelli visitati presso le HMO e dai medici di base. La maggior soddisfazione è stata mostrata dai clienti dei chiropratici.

Conclusioni. Tra i pazienti affetti da dolore lombare acuto, i risultati sono simili se essi vengono visitati dai medici di base, dai chiropratici o dai chirurghi ortopedici. I medici di base forniscono la cura meno costosa per il dolore lombare acuto. (N Engl J Med 1995;333:913-7).

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DISCUSSIONE

In questo studio del dolore lombare acuto, solo il 5% dei pazienti non ha raggiunto il recupero funzionale a 6 mesi. Tuttavia il 31% dei pazienti non è guarito completamente a 6 mesi, il che indica che il basso livello di invalidità può durare più a lungo del previsto. Da uno studio condotto in una HMO sono emersi risultati simili (18). I pazienti che si sono rivolti inizialmente ai medici di base, ai chiropratici o ai chirurghi ortopedici hanno impiegato più o meno lo stesso tempo per guarire dal mal di schiena acuto.

I medici di base sembrano offrire un trattamento ambulatoriale efficiente dimostrando che la cura più efficace può essere fornita in una HMO. Sebbene i costi per le radiografie e le visite siano più bassi per i chiropratici rispetto ai medici generici, il maggior numero di trattamenti forniti dai chiropratici (che necessitano di una quantità maggiore di visite) si contrappone a questo vantaggio apparente. Per il dolore lombare acuto la miglior cura può essere una cura minima.

Il nostro risultato che i costi più elevati dei chiropratici erano dovuti al maggior numero di visite per ogni caso di mal di schiena è simile a quello raggiunto da un'analisi secondaria dei dati provenienti dal "Rand Health Insurance Experiment" condotto da Shekelle e altri (19). Essi hanno riferito una media di 10.4 visite dei chiropratici per ogni episodio, rispetto alle 2.3 visite presso i medici generici.

Il nostro studio si è basato sull'osservazione; i pazienti non sono stati assegnati casualmente ai vari tipi di specialisti. Sarebbe molto difficile condurre un esperimento randomizzato in un ambiente sociale. Dato che i pazienti sono stati inseriti nello studio al momento della visita ambulatoriale iniziale, non ci è stato possibile valutare la loro condizione funzionale precedente al verificarsi del dolore lombare. Non è stato possibile valutare i risultati della cura fornita dagli specialisti che raramente vengono contattati per primi dai pazienti (es. fisioterapisti e reumatologi). Inoltre, la nostra analisi si basa sulle valutazioni, ma le differenze tra gli strati di appartenenza dei professionisti sono state notevoli.

Molti studi hanno segnalato migliori risultati tra i pazienti che si sono sottoposti alla manipolazione spinale, rispetto a quelli conseguiti da chi si è sottoposto al trattamento medico (20-24). Il nostro studio non ha confermato questi risultati, e diverse possono essere le spiegazioni. Potrebbe esserci stato un beneficio derivante dalla manipolazione spinale, ma una confusione non controllata, dovuta a differenze non misurate nella mescolanza dei casi, può aver oscurato questo effetto. Le differenze tra gli strati nel nostro studio sono state veramente minori, dopo la correzione effettuata per la presenza di sciatica, la durata del dolore e la condizione funzionale, ed hanno indicato che sarebbero state improbabili differenze significative nelle percentuali di guarigione tra gli strati in seguito ad un'ulteriore correzione della mescolanza dei casi. Alternativamente si può dire che il trattamento fornito dai chiropratici selezionati casualmente nel nostro studio non può essere stato efficace quanto il trattamento fornito in esperimenti in cui l'intervento era standardizzato.

Allora i nostri risultati riflettono semplicemente un decorso naturale di dolore lombare acuto privo di modifiche essenziali apportate dalla cura medica o chiropratica? Poiché il nostro studio non ha incluso un gruppo di pazienti che non erano alla ricerca di una cura per il loro dolore lombare acuto, non possiamo rispondere alla domanda. Occorre indagare sui miglioramenti delle tecniche auto curative, ma il dolore lombare acuto resta comunque sufficientemente invalidante da indurre continuamente molte persone a ricorrere alla cura professionale.

Il nostro risultato che i pazienti dei chiropratici sono stati più soddisfatti della loro cura rispetto ai pazienti degli altri professionisti è conforme ai risultati di un precedente studio condotto da Cherkin e MacCornack (11). Le misure multiple dei risultati (tempo del recupero funzionale e rientro al lavoro, tempo per la piena guarigione, e la condizione funzionale) sono state simili per i chiropratici e per i medici generici; i pazienti dei chiropratici hanno mostrato, comunque, maggiore soddisfazione per come il problema è stato esaminato e spiegato. I pazienti e gli assicuratori necessitano di un bilanciamento tra i costi sostanzialmente più bassi dei medici di base e l'elevata soddisfazione per la cura fornita dai chiropratici e dai chirurghi ortopedici.